Aanmelden Cliënt

De makkelijkste manier om je aan te melden, is via het onderstaande aanmeldformulier. We hebben op die manier meteen alle benodigde gegevens en nemen zo snel mogelijk contact met je op.

We hebben op dit moment helaas alleen ruimte voor clienten die verwezen worden door zorgverleners uit het GC de Groote Wielen.

Voorletters:*
Roepnaam:
Achternaam + evt. meisjesnaam:*
Geboortedatum:*
Adres:
Postcode en Woonplaats:
Geslacht:*
BSN-nummer:*
rijbewijs of paspoortnummer (geen BSN):*
E-mailadres:*
Telefoonnummer:*
Voor welke klachten kom je?:
Naam huisarts:
Zorgverzekeraar:
Heb je op dit moment aanvullende vragen?:
Ik geef toestemming om mijn persoonsgegevens te verwerken:

 


 

Laatste Nieuws

Podcast "Zwarte muisjes" over het taboe op psychische problemen rondom zwangerschap
Lees meer
Mondkapjes
Lees meer
Nieuw zorgprestatiemodel per 1 januari 2022
Lees meer

Voor het nieuwsoverzicht klik hier